DISORDINI CRANIO CERVICO MANDIBOLARI (DISORDINI TEMPORO MANDIBOLARI O TMD)- GNATOLOGIA NEUROMUSCOLARE

I Disordini Cranio Cervico Mandibolari DCCM o disordini temporo mandibolari TMD nella definizione internazionale costituiscono un insieme di condizioni dolorose e/o disfunzionali di natura infiammatoria o degenerativa che interessano le articolazioni temporomandibolari (ATM), la muscolatura mandibolare e le strutture che con esse contraggono rapporti anatomo-funzionali. L’origine dei disordini temporo mandibolari è multifattoriale, per sovrapposizione di malocclusione dentale, fenomeni biologici e psicologici, traumi, stili di vita predisponenti. La dislocazione mandibolare operata dai muscoli per adattare il combaciamento dei denti influenza seriamente la deglutizione e la respirazione e più direttamente la posizione dei capi articolari temporo mandibolari. L’aumentata richiesta funzionale che deriva da questi adattamenti è poi causa successiva di sofferenza neuromuscolare dei muscoli masticatori e cervicali con meccaniso tipico della sindrome miofasciale. 

 La gnatologia ha indentificato due diversi modelli patogenetici, apparentemente contrapposti, per spiegare l’origine dei disturbi temporo mandibolari DCCM o TMD, uno di natura parafunzionale, strettamente legato a fenomeni psicologici e a stress, l’altro disfunzionale biomeccanico dovuto alla malocclusione dentale che altera la postura mandibolare e le articolazioni temporo mandibolari. Il solo modello gnatologico psicosociale non permette di spiegare da solo perchè i bite dentali funzionino oltre il solo effetto placebo, la letteratura è sostanzialmente concorde all’utilizzo di questi dispositivi. Al contrario il modello gnatologico biomeccanico generato dall’occlusione dentale non riesce a spiegare perchè segni e sintomi DCCM siano presenti in persone con apparato masticatorio perfettamente integro ed equilibrato. In gnatologia i due modelli vengono spesso presentati come antagonisti ma si integrano ed esaltano in un circolo vizioso patogenetico diverso tra i pazienti, rendendo difficile se non impossibile l’identificazione di una causa unica.

I segni e sintomi gnatologici più frequenti sono dolore mandibolare e cervicale, cefalea, movimenti mandibolari alterati e limitati, rumori articolari temporo mandibolari. La comparsa dei sintomi gnatologici è acuta, con intensità moderata che spesso evolve positivamente anche in modo spontaneo; talvolta invece, si sviluppa una condizione cronica, con dolore persistente e sintomi fisici, comportamentali e psicologici.

L’approccio clinico gnatologico raccomandato nelle Linee Guida emanate dal Ministero della Salute (Quaderno della Salute n.7 Gen-Feb 2011) e nelle Raccomandazioni Cliniche in Odontostomatologia – (Aggiornamento settembre 2017) è centrato sull’anamnesi e sull’esame clinico: “…Oltre a un accurato esame obiettivo del cavo orale, con particolare attenzione agli aspetti dentali ed occlusali, importante è la verifica della mobilità mandibolare con l’osservazione del tragitto di apertura e chiusura e la misurazione della capacità di apertura/lateralità. Vanno, inoltre, rilevati eventuali rumori, sempre durante i movimenti mandibolari, importanti per le diagnosi che riguardano il disco articolare o aspetti degenerativi. Infine, si richiede un’attenta palpazione ed osservazione della morfologia dei muscoli masticatori…” inoltre: “E’ comunque opportuno sottolineare che i principi gnatologici devono essere applicati trasversalmente da tutte le discipline odontoiatriche che si occupano della modifica e della ricostruzione dell’articolato dentario (ortodonzia, protesi, conservativa)…”

Gli approfondimenti diagnostici gnatologici devono essere prescritti a giudizio del clinico e sono da effettuarsi solo nel caso in cui l’esito degli stessi possa comportare modifiche nell’approccio terapeutico gnatologico.

Nella maggior parte dei casi i disordini temporomandibolari sono trattati con un approccio gnatologico conservativo. Solo per le alterazioni strutturali non reversibili e danni alle ATM che non rispondono alle terapie conservative possono essere valutate terapie invasive/chirurgiche.

La gnatologia ha identificato anche forme di cronicizzazione del dolore in cui il soggetto può subire una disregolazione centrale che alimenta la persistenza di sintomi periferici attravero un meccanismo di arausal, pericolo e allarme attraverso il rilascio di neurotrasmettitori di tipo eccitatorio, che coinvolgono altri sistemi (immunitario, infiammatorio, vegetativo, psicologico). La contemporanea presenza di segni e sintomi multisistema o riduce notevolmente la possibilità di remissione della malattia.

I Disordini Temporo Mandibolari sono significativo problema sociale che colpisce circa il 5-12% della popolazione mondiale costituendo il secondo problema muscolo-scheletrico più frequente dopo il mal di schiena. l sintomi gnatologici sono più frequenti nelle donne (rapporto 4:1) con esordio prevalente tra i 20-40 anni. Nella maggioranza dei casi la comparsa dei sintomi è spontanea per perdita delle naturali capacità di adattamento o per il sopraggiungere di uno degli altri fattori cuasali, ma è frequente anche dopo traumi come da colpo di frusta o in conseguenza di manovre odontoiatriche che alterino la naturale occlusione dentale. 

I disordini temporomandibolari sono più frequenti negli adulti, tuttavia alcuni segni e sintomi sono rilevabili anche nei bambini (16-68%) e negli adolescenti. Le dislocazioni discali ed il dolore facciale appaiono i disordini più frequenti negli adolescenti. Un’associazione è stata trovata tra le abitudini viziate, quali ad esempio il mordicchiare
ripetutamente unghie e/o oggetti, e segni e sintomi di TMD. L’approccio ai TMD negli adolescenti non è dissimile a quello degli adulti.

Non è corretto pensare che la diagnosi gnatologica sia delegata ad uno strumento, la diagnosi gnatologica è sempre clinica da eseguire da un dentista gnatologo, il quale però dovendo rispondere in modo obiettivo sul procedimento diagnostico e terapeutico avrà bisogno di dati oggettivi da anlizzare.

Nessun strumento è costruito per misurare l’intensità dei sintomi ma per verificare e confrontare paramentri di funzione dell’apparato che indichino il buon effetto delle terapie gnatologiche utilizzate. Kinesiografiaelettromiografiasono esami di approfondimento in gnatologia che misurano il bilanciamento muscolare, i movimenti della mandibola e i rumori articolari temporo mandibolari in modo obiettivo; sono indicati per determinare il grado di coinvolgimento dell’occlusione dentale nel quadro clinico e indispensabili se si vuole documentare gli effetti terapeutici generati dalla terapia occlusale o della fisioterapia/osteopatia. 

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